CASS SB - Cerere inregistrare Token

Cerere inregistrare Token CJAS SIBIU

NUMELE FURNIZORULUI:

* Se va completa cu numele furnizorului aflat in relatie contractuala cu C.J.A.S.

CUI FURNIZOR SERVICII MEDICALE:

* Se va completa cu C.U.I.-ul furnizorului aflat in relatie contractuala cu C.J.A.S.

C.N.P. DETINATOR CERTIFICAT:

* Se va completa cu C.N.P.-ul detinatorului de certificat

EMAIL MEDIC TITULAR / REPREZENTANT LEGAL:

* Se va completa cu email-ul asociat

SERIA HEXAZECIMALA A CERTIFICATULUI:

* ATENTIE!!! nu se introduc spatii,liniute,puncte, etc..

VALABILITATE CERTIFICAT

DE LA DATA:

PANA LA DATA:

FURNIZOR E-TOKEN:

INLOCUIRE MEDIC?: