Cerere resetare card de sanatate CJAS SIBIU
NUMELE FURNIZORULUI DE SERVICII MEDICALE:
* Se va completa cu numele furnizorului aflat in relatie contractuala cu C.J.A.S.
CUI FURNIZOR SERVICII MEDICALE:
* Se va completa cu C.U.I.-ul furnizorului aflat in relatie contractuala cu C.J.A.S.
NUMAR CARD:
* Se va completa cu numar document aflat pe card-ul asiguratului
COD DE IDENTIFICARE ASIGURAT (CID):
* Se va completa cu codul de asigurat (CID) ce se doreste a fi resetat
EMAIL MEDIC TITULAR / REPREZENTANT LEGAL:
* Se va completa cu email-ul asociat
TELEFON MEDIC TITULAR / REPREZENTANT LEGAL:
* Se va completa cu numarul de telefon al medicului care face cererea
2
INREGISTREAZA CEREREA